Ciesze się, że pojawiło się wiele wpisów, które sensownie odnoszą się do tematu niestety wydaje mi się, że kilka wprowadza małe zamieszanie. Wydaje mi się że mając doświadczenie zawodowe związane z komercyjnym Zakładem Ubezpieczeń i instytucją z systemu publicznego mogę zająć rzeczowo stanowisko, które mam nadzieje życzliwie potraktujecie.
I. Trochę teorii celem uporządkowania:
Skąd ten EKUZ - EKUZ to tylko jedna z form potwierdzenia prawa do świadczeń udzielonych na terenie innego (niż państwo właściwe - w uproszczeniu państwo w którym jesteś ubezpieczony) państwa członkowskiego UE/EFTA w ramach przepisów o koordynacji.
Przepisy o koordynacji - Rozporządzenie Parlamentu i Rady (WE) nr 883/2004 oraz wykonawcze nr 987/2009, są konkretyzacją zasady swobodnego przepływu pracowników wynikającej z art 45 TFUE w zakresie zabezpieczenia społecznego i ubezpieczenia zdrowotnego. Stosowane na podstawie odrębnych umów na terenie Islandii, Liechtensteinu, Norwegii i Szwajcarii.
Celem tych przepisów jest zminimalizowanie barier ograniczających swobodny przepływ ludzi na terenie UE związanych z prawem zabezpieczenia społecznego. Ze względu na zróżnicowanie przepisów wśród poszczególnych członków zdecydowano się na ich koordynację, a nie ujednolicenie - dlatego ich reguły różnią się na terenie poszczególnych państw, jedynie wspólne są zasady na ich styku.
Jeżeli chodzi o świadczenia rzeczowe w zakresie choroby (ubezpieczenie zdrowotne - by nie siać zamętu pominę rozróżnienie na świadczenia rzeczowe z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej bo w Polsce ich nie rozróżniamy, ale w niektórych państwach jest to istotne) to możemy wyróżnić trzy podstawowe sytuacje:
1 zamieszkanie na terenie innego państwa niż państwo ubezpieczenia,
2 udanie się na teren innego państwa niż państwo ubezpieczenia w celu skorzystania ze świadczeń,
3 przebywanie na terenie innego państwa niż państwo ubezpieczenia.
Założenia ubezpieczenie w Polsce, a to inne państwo to np. Niemcy - zasady udzielania i zakres świadczeń wg ustawodawstwa państwa w którym się korzysta ze świadczenia rzeczowego.
W 1 przypadku należy złożyć wniosek w OW NFZ o wydanie formularza S1, później go zarejestrować w niemieckiej kasie chorych. W tym przypadku ma się prawo do pełnego zakresu świadczeń zarówno na terenie Niemiec (państwo zamieszkania) i Polski (państwo ubezpieczenia), natomiast na terenie innych państw jest się traktowanym jak w przypadku nr 3. - art. 17 rozporządzenia podstawowego, art. 24 rozporządzenia wykonawczego
W 2 przypadku celem naszego wyjazdu jest korzystanie ze świadczeń wtedy musimy uzyskać zgodę NFZ i odpowiedni formularz S2 (mając na uwadze różnice w cenach świadczeń ustawodawca w celu ochrony sytemu krajowego, tak skonstruował przepisy by było to jak najtrudniejsze - więc bardzo rzadki przypadek. - art. 20 rozporządzenia podstawowego, art. 26 rozporządzenia wykonawczego
W 3 przypadku ma się prawo doświadczenie koniecznych ze względu na charakter pobytu - tutaj ma zastosowanie EKUZ. W przypadku gdy nie masz EKUZ możesz zwrócić się do OW NFZ o przesłanie np. faksem Certyfikatu Zastępującego EKUZ. W przypadku gdy jednak pokryje się koszty (nie dotyczy współpłacenia) można dochodzić ich zwrotu od instytucji państwa pobytu (tylko gdy państwo przewiduje w swoim systemie zwrot kosztów swoim ubezpieczonym) lub w OW NFZ - art. 19 rozporządzenia podstawowego, art. 25 rozporządzenia wykonawczego
Starałem się jak najprostszym językiem te kilka słów wstępu. Co musisz pamiętać:
1. Świadczenia są udzielane wg zasad państwa na terenie którego korzystasz ze świadczenia - czyli musisz być traktowany tak samo jak ubezpieczony w ramach systemu publicznego tego państwa
2. W innych państwach część tego co jest w polskim systemie tam jest prywatnie.
3. W Polsce praktycznie współpłacenie dotyczy tylko leków i zaopatrzenia, w innych państwach zakres współpłacenia może być szerszy.
4. "wykluczenie w ramach EKUZ" - obowiązuje tak na prawdę tylko i wyłącznie wtedy, gdy udasz się w celu skorzystania ze świadczeń bez wymaganego formularza S2
-- 08 Lut 2016 20:52 --
II. Kilka odniesień się do konkretnych wpisów:
wykluczenia z EKUZ - jak wyżej napisałem nie ma czegoś takiego zakres uprawnień wynika z połączenia przepisów państwa na terenie, którego korzysta się ze świadczeń oraz przepisów o koordynacji. Jeżeli, ktoś coś znajdzie proszę o podstawę prawną.
cześć kosztów rozliczane w ramach systemu publicznego, część z Zakładem Ubezpieczeń - przy zastrzeżeniu art. 824 1 kc i ewentualnych uregulowań umownych (nie spotkałem się z taką konstrukcją w konkretnym OWU, ale może teraz zmieniły się standardy na rynku ubezpieczeń) nie powinno być najmniejszych problemów z rozliczeniem kosztów, część z zakładem, część z NFZ. Dlatego wato posiadać ubezpieczenie komercyjne, które umożliwi pokrycie kosztów, których nie pokryjemy w ramach systemu publicznego - transport transgraniczny, transport zwłok, koszty współpłacenia, procedury wyłączone z systemu publicznego w innym państwie.
III. Kilka spostrzeżeń praktycznych
Francja Belgia - koszty współpłacenia wysokie warto uzupełnić dodatkową polisą, za część świadczeń również Francuzi płacą i dopiero później rozliczają z kasą chorych - ta zasad spowoduje, iż zapłacisz u lekarza i później z kartą EKUZ możesz dochodzić bezpośrednio zwrotu od instytucji francuskiej lub po powrocie do Polski za pośrednictwem NFZ.
Przypadek z życia - pierwsze świadczenia zostały udzielone we Włoszech, później pacjent został przewieziony do innego państwa, ponieważ tam był dobry specjalista ortopeda - mimo, że i tu i tu obowiązywał EKUZ koszty leczenia w innym państwie nie mogły być pokryte w ramach systemu publicznego ponieważ pacjent udał się na jego teren w celu skorzystania ze świadczeń bez zgody.
Wyspy szczególnie kanaryjskie - w rejonach turystycznych praktyczny brak publicznej służby zdrowia - zalecane ubezpieczenie komercyjne.
IV. Przydatne linki
https://www.ekuz.nfz.gov.pl/
http://ec.europa.eu/social/home.jsp?langId=pl
V. odpowiedź na pytanie z 1 postu:
Koszty samego leczenia raczej tak ponieważ w hiszpańskim systemie świadczenia ratujące życie są finansowane ze środków publicznych nawet jeżeli udzieli je świadczeniodawca z poza systemu.
Koszty transportu powrotnego, w przypadku przebrnięcia dwóch barier formalnych (pozyskanie odpowiedniej dokumentacji od świadczeniodawcy hiszpańskiego + uzgodnienie przyjęcia pacjenta w Polsce) też mogły by być sfinansowane na podstawie decyzji dyrektora OW NFZ w oparciu o art. 42i ust. 9 uśoz - przesłanka ekonomiczna mogłaby być spełniona, ale oczywiście to indywidualna decyzja więc nie na 100 % (raczej bym obstawiał w standardowym przypadku wyleczenie i powrót normalnym lotem na swój koszt). |
) opłata za pomoc medyczną.